Điều trị tăng huyết áp vô căn

Mục đích và nguyên tắc điều trị

Mục tiêu là đưa HA xuống dưới 140/90mmHg, nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính thì phải dưới 130/80mmHg

Cần xác định điều trị THA là điều trị lâu dài, suốt đời, nhằm mục đích ngăn ngừa lâu dài các biến chứng.

Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích.

Điều trị cần tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.

Phải cân nhắc từng bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng không mong muốn của thuốc để có chế độ dùng thuốc thích hợp.

1. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

A, Giáo dục bệnh nhân

Điều trị THA là một điều trị lâu dài, suốt đời.

Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ của THA;

Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị mới giảm được đáng kể các biến chứng do THA.

B, Giảm cân nặng nếu thừa cân

Giảm béo phì làm giảm huyết áp, giảm cholesterol, cải thiện phì đại thất trái.

C, Hạn chế rượu

Hạn chế ít hơn 30ml ethanol/ngày (ít hơn 720ml bia, 300ml rượu vang và 60ml Whisky). Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới.

Tăng cường luyện tập thể lực

Nếu lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều đặn ít nhẩt 30 - 45phúƯngày và hầu hết các ngày trong tuần.

D, Chế độ ăn

Giảm muối (Natri) (< 6g NaCl/ ngày hoặc < 2,4g Natri/ngày).

Duy trì đủ lượng Kali, đặc biệt ở bệnh nhân dùng lợi tiểu để điều trị THA.

Chế độ ăn giàu hoa quả, bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium hạn chế chất béo.

E, Bỏ thuốc lá

Cần hết sức nhấn mạnh và cương quyết trong mọi trường hợp.

2. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

A, Thời điểm bắt đầu dùng thuốc

Các bệnh nhân THA được chia thành 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):

- Nhóm A: THA nhẹ hoặc THA không có tổn thương cơ quan đích, không có nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch.

- Nhóm B: THA chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch không phải đái tháo đường.

- Nhóm C: có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có đái tháo đường, có thể cố hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.

Ghi chú: (*) Cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống. (**) Cho bệnh nhân có suy tim, suy thận, đái tháo đường.

B, Các nhóm thuốc hạ áp

Thuốc tác động lên hệ giao cảm:

Thuốc chẹn β giao cảm: (Propranolol, Solatol, Atenolol):

Cơ chế: Chẹn thụ thể β giao cảm với catecholamin làm giảm HA, nhịp tim, cung lượng tim, giảm nồng độ renin trong máu, tăng giải phóng prostaglandin gây giãn mạch.

Chống chỉ định: Nhịp chậm, đặc biệt là block nhĩ thất độ cao; Suy tim nặng; Các bệnh phổi co thắt (hen phế quản, COPD); Bệnh động mạch ngoại vi,

Thận trọng: ĐTĐ, rối loạn Lipid máu; có thể có hội chứng Raynaud, liệt dương, mất ngủ, trầm cảm. Có thể gây hiệu ứng THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột.

Thuốc chẹn α giao cảm: Methyldopa, Prazosin:

Cơ chế: Chẹn thụ thể α giao cảm hậu hạch gây giãn động mạch, tĩnh mạch.

Có thể cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân phì đại tiền liệt tuyến lành tính.

Tác dụng không mong muốn: Tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên gây tụt HA tư thế, cần bắt đầu từ liều thấp tăng dần và theo dõi chặt chẽ.

Chống chi định ở bệnh nhân có tụt huyết áp tư thế.

Thuốc chẹn α và β giao cảm: Carvedilol, Labetalol:

Cơ chế: Chẹn cả thụ thể β ở tim và α ở mạch ngoại biên nên có cả 2 cơ chế hạ HA của 2 nhóm trên.

- Tác dụng không mong muốn: Như 2 nhóm trên, ngoài ra có thể gây suy TB gan.

Thuốc lợi tiểu: Nhóm Thiazide, Furosemide, Aldosterone.

Được coi là thuốc nên được lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA.

Cơ chế:

+ Giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch làm hạ HA.

+ Một số có tác dụng giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch.

Chỉ định: THA cố suy tim, THA ở người cao tuổi, THA tâm thu đơn độc, có thể dùng ở bệnh nhân đái tháo đường.

Các nhóm: Lợi niệu Thiazide, lợi niệu quai (Furosemide), lợi niệu giữ Kali.

Tác dụng không mong muốn: Tùy từng nhóm thuốc.

Thuốc chẹn kênh calci

Cơ chế: Chẹn kênh calci làm giãn tiểu động mạch bằng cách ngăn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.

Chỉ định: THA ở bệnh nhân có đau thắt ngực, người cao tuổi, THA tâm thu, có thể chỉ định cho bệnh mạch máu ngoại vi.

Chống chỉ định: Không dừng cho block nhĩ thất độ 2,3 và suy tim sung huyết.

Có 2 nhóm:

Nhóm dihydropyridine (DHP): Nifedipin, Amlodipin, Felodipin...

+ Nhóm DHP thế hệ sau tương đối chọn lọc trên mạch và hạ HA tốt, ít ảnh hưởng đến co bóp và nhịp tim.

+ Tác dụng không mong muốn: Phù đầu chi, bừng mặt, đau đầu, mẩn ngứa.

Nhóm không phải đihydropyridine: Diltiazem, Verapamil: ảnh hưởng nhiều đến dẫn truyền gây nhịp chậm, ảnh hưởng sức co bóp cơ tim.

Thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin:

Thuốc ức chế men chuyển: Captopril, Enalapril.

+ Cơ chế: ức chế chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II, làm giảm tiết aldosterone, tăng giáng hóa bradykinin, gây giãn mạch, hạ HA.

+ Chỉ định: Bệnh nhân THA có suy tim, rối loạn chức năng thất trái, sau nhồi máu cơ tim, bệnh thận do đái tháo đường.

+ Tác dụng không mong muốn: Ho khan, tăng Kali máu, ban đỏ.

+ Chống chỉ định: Hẹp động mạnh thận 2 bên; Phụ nữ có thai; Suy thận nặng kèm tăng Kali máu. Thận trọng khi dùng với lợi tiểu giữ Kali.

Thuốc kháng thụ thể AT1: Losartan, Telmisartan.

+ Cơ chế: ức chế thụ thể ATI là nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II, gây gian mạch, hạ HA. Thuốc không gây ho như các thuốc ức chế men chuyển.

+ Tác dụng không mong muốn: Viêm phù mạch ngoại vi, ngứa.

Thuốc giãn mạch trực tiếp: Hydralazine

Cơ chế: Giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ HA rất nhanh và mạnh.

Thường dùng trong cấp cứu cơn THA, điều chỉnh HA trước phẫu thuật

Các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch: Nitroglycerin, Nitroprusside, Hydralazine

C,Lựa chọn thuốc điều ừị THA trong một số tình huống lâm sàng

THA ở người trẻ

Khi THA phát hiện ở người trẻ tuổi thì nên chú ý tìm nguyên nhân.

Các thuốc nhìn chung để lựa chọn cho người trẻ.

THA người có tuổi

Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên được lựa chọn nếu không có chống chỉ định.

Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA tư thế hoặc các thuốc tác động hệ thần kinh trung ương vì tăng nguy cơ gây trầm cảm.

THA ở người đái tháo đường

Thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin nên được lựa chọn hàng đầu vì tác dụng làm chậm tiến triển biến chứng thận và làm giảm protein niệu.

THA có suy thận mạn tính

Mục tiêu: Làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận, giảm nguy cơ tim mạch.

THA có phì đại thất trái

Các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất trái.

Thuôc ƯCMC là loại làm giảm phì đại thất trái mạnh nhất.

THA có kèm theo bệnh mạch vành

Chẹn beta giao cảm nên được lựa chọn hàng đầu nếu không có chống chỉ định.

ƯCMC có ích nhất là khi bệnh nhân có giảm chức năng thất trái kèm theo.

Chẹn kênh calci chỉ nên dùng khi không có suy giảm chức năng thất trái.

THA vả thai nghén

Methylđopa là thuốc nên được lựa chọn hàng đầu, do hiệu quả hạ HA, ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua nhau thai và tình trạng huyết động của thai nhi.

Có thể sử dụng Hydralazine hoặc thuốc chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh Calci.

Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin do nguy cơ gây quái thai.